大洋網(wǎng)訊 10月8日，15屆157次市政府常務(wù)會議審議通過了《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《社會醫(yī)保辦法》）《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《大病醫(yī)保辦法》）。

“兩個辦法”提高了未成年人及在校學(xué)生的普通門診報銷比例，經(jīng)選定基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)就醫(yī)的由統(tǒng)籌基金支付的金額比例由原來的50%到2022年1月1日起將提升至55%，同時調(diào)整了參保人員大病保險資金的支付比例。此外，新辦法還允許廣州市高層次人才未就業(yè)的配偶及其子女等成員參照本辦法執(zhí)行。自印發(fā)之日起施行，新辦法有效期5年。

調(diào)整部分參保人員普通門診藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例

根據(jù)《社會醫(yī)保辦法》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可按規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診（含急診，下同）以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

每一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村常住居民家庭人均可支配收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費基數(shù)，費率為2.42%。在校學(xué)生的個人繳費率為0.73%，財政補助標(biāo)準(zhǔn)費率為1.69%；其他參保人員的個人繳費率為0.97%、財政補助標(biāo)準(zhǔn)費率為1.45%。

本次辦法重點修訂了2022年1月1日起部分參保人員普通門診藥品費用的統(tǒng)籌基金支付比例。

○未成年人及在校學(xué)生在選定基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)按80%比例支付；

○經(jīng)選定基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)按50%比例支付，未經(jīng)選定基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到選定的其他醫(yī)療機構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)按40%比例支付；

○自2022年1月1日起，經(jīng)選定基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在選定的其他醫(yī)療機構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)按55%比例支付，未經(jīng)選定基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到選定的其他醫(yī)療機構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)按50%比例支付。

○其他居民在選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)按60%比例支付。

○參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)實施基本藥物制度，并實行基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，一般診療費按70%比例支付。

統(tǒng)籌基金支付的普通門診費用，未成年人及在校學(xué)生每人每年不超過1000元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年不超過600元。

繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例

根據(jù)《社會醫(yī)保辦法》，參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)），仍是按照一級醫(yī)療機構(gòu)150元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級醫(yī)療機構(gòu)500元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例支付也沒有變化。未成年人及在校學(xué)生按一級醫(yī)療機構(gòu)90%、二級醫(yī)療機構(gòu)85%、三級醫(yī)療機構(gòu)80%的比例支付；其他城鄉(xiāng)居民按一級醫(yī)療機構(gòu)90%、二級醫(yī)療機構(gòu)80%、三級醫(yī)療機構(gòu)70%的比例支付。住院檢驗檢查費用最高支付限額則為一級醫(yī)療機構(gòu)500元，二級醫(yī)療機構(gòu)1000元，三級醫(yī)療機構(gòu)1500元。

原有門診指定慢性病待遇政策已于2019年7月平移整合進門診特定病種待遇。本次辦法還專門增加了適老化及“一次不用跑”服務(wù)，提出要優(yōu)化線下服務(wù)模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。堅持線上與線下結(jié)合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。根據(jù)《社會醫(yī)保辦法》在本市居住的，廣東省人才優(yōu)粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業(yè)配偶及子女、持有永久居留證外國人以及辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民參照本辦法執(zhí)行。

大病醫(yī)保：全年累計醫(yī)療費若超3.6萬元，大病保險資金支付或超7成

《大病醫(yī)保辦法》整合了現(xiàn)有的大病保險待遇政策，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，大病保險資金將按以下的標(biāo)準(zhǔn)進行支付。

○屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計1.8萬元以上（不含1.8萬元）、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%；

○全年累計3.6萬元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付75%。

○對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費用減免待遇的參保人員，全年累計個人自付費用3500元以上（不含3500元）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付80%。

○全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險資金支付90%。

在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險資金累計支付參保人員基本醫(yī)療費用的年度最高限額為40萬元。連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，大病保險資金年度最高支付限額提高至45萬元。對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費用減免待遇的參保人員，不設(shè)大病保險資金年度最高支付限額。

★什么人可以參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？

根據(jù)《社會醫(yī)保辦法》，本市行政區(qū)域內(nèi)的各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校（以下簡稱大中專院校）、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生；具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學(xué)生）、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民；以及在本市居住的，廣東省人才優(yōu)粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業(yè)配偶及子女、持有永久居留證外國人以及辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民都可以參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

★如何參保？

（一）集體經(jīng)濟組織（或村民委員會）的城鄉(xiāng)居民，以戶為單位由集體經(jīng)濟組織（或村民委員會）統(tǒng)一到所屬街道（鎮(zhèn)）公共服務(wù)機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

（二）納入本市醫(yī)療救助金資助范圍的城鄉(xiāng)居民，由本人或代理人根據(jù)申請人救助身份類別到所屬街道（鎮(zhèn)）辦理參保登記手續(xù)。

（三）除已經(jīng)按本條第（一）（二）項方式參保的在校學(xué)生外，其他在校學(xué)生由所在學(xué)校協(xié)助向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保登記手續(xù)。

（四）其他城鄉(xiāng)居民，由本人或代理人自主選擇到戶籍所在地或者本市居住地街道（鎮(zhèn)）公共服務(wù)機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續(xù)，并按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度足額繳納社會醫(yī)療保險費。

★誰能中途參加居民醫(yī)保？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生下列情形的城鄉(xiāng)居民，可在當(dāng)年度內(nèi)按全年度繳費標(biāo)準(zhǔn)參保繳費：

（一）終止職工社會醫(yī)療保險關(guān)系的人員；

（二）本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市各類學(xué)校全日制就讀的學(xué)生；

（三）新出生嬰兒；

（四）新遷入戶人員；

（五）新增的醫(yī)療救助對象；

（六）經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)需在當(dāng)年度內(nèi)繳費參保的其他人員。

文/廣州日報·新花城記者：何濤 申卉